山东医保制度改革持续深化，居民住院报销比例稳定在 70％左右

10 月 30 日上午，山东省人民政府新闻办公室举行新闻发布会，介绍山东深化医保制度改革，更好保障病有所医情况。山东省医疗保障局党组书记、局长左毅在发布会上表示，近年来，山东不断深化医保制度改革，加快推进多层次医保体系建设，积极促进医疗、医保、医药协同发展和治理，努力增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

在医保制度建设方面，山东稳步提升基本医保待遇水平，严格落实待遇清单制度，启动职工医保省级统筹；职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在 80%和 70%左右，基层医疗机构居民普通门诊政策范围内报销比例提高到 65%，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到 75%，全省统一的门诊慢特病达到 80 种。山东巩固拓展医保脱贫攻坚成果，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，加快建立长期护理保险制度，不断完善生育支持政策，支持商业医疗保险发展。

在协同发展治理方面，山东常态化推进集中带量采购改革，累计落实国家集采、省级集采、省际联采的药品 737 种、高值医用耗材 30 类；深入推进医保支付方式改革，精细化推进 DRG/DIP 支付方式，3920 家医疗机构启动 DRG/DIP 实际付费，机构、病种、基金覆盖率分别达 100%、93.5%、89.4%；稳步推进医疗服务价格改革，建立实施医疗服务价格动态调整机制；扎实开展挂网药品价格专项治理，16 市均已上线定点药店药品价格查询比价程序，覆盖药品信息 4.04 万余条。

在医保公共服务方面，山东巩固拓展全民参保成果，健全医保参保长效机制，扎实推进参保扩面，常住人口参保率稳定在 95%。深入实施医保服务流程再造，制定医保服务地方标准 18 项，申办材料、办理时限、办事环节分别压减 60%以上，医保经办服务事项全部实现“网上办”“掌上办”。积极落实异地就医直接结算，省内和跨省住院、普通门诊、门诊慢特病联网定点医疗机构数量居全国前列，直接结算率达到 90%以上，实现高血压、糖尿病等 5 种门诊慢特病跨省直接结算县域可及。织密筑牢基层医保服务网络，建成运行基层医保工作站(点)3.5 万家，培育基层“医保明白人”3.8 万名，实现省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。深入推进“高效办成一件事”，今年在落实国务院、省政府重点事项基础上进一步拓展事项内涵，共推出职工医保个人账户家庭共济、新生儿“落地即参保”等 24 个重点事项，最大程度利企便民。全力服务全省新旧动能转换，建立使用“双招双引”人才医疗保障服务平台，制定出台医保支持中医药传承创新发展、服务绿色低碳高质量发展、助力银发经济发展、支持基层医疗机构发展等政策措施。

在医保基金监管方面，山东完善医保基金监管制度体系，加大基金监管力度，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。强化制度化常态化监管，健全完善医保基金监管责任体系、执法稽核规范、处理处罚制度、信用管理机制等制度规范，常态化开展经办审核、基金稽核和监管执法，2023 年以来全省共追回医保基金 17.15 亿元、罚款 2.63 亿元。强化信息化智能化监管，全面部署应用医保智能监管系统，大力开展反欺诈大数据应用监管试点和药品耗材追溯码采集应用试点，构筑起事前提醒、事中审核和事后监管“三道防线”。强化协同化社会化监督，建立社会监督员制度，完善举报奖励措施，健全行行、行刑、行纪衔接机制，2023 年以来共向卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门移送定点医药机构 669 家、个人 78 名。